אנקופרזיס הפרעות התפתחותיות פרק C.5. Alexander von Gontard מהדורה בעברית תרגום: עומר ליברמן, יוסף בן-שטרית עריכה: פז תורן

Transcription

1 פרק הפרעות התפתחותיות C.5 אנקופרזיס Alexander von Gontard מהדורה בעברית תרגום: עומר ליברמן, יוסף בן-שטרית עריכה: פז תורן This publication is intended for professionals training or practicing in mental health and not for the general public. The opinions expressed are those of the authors and do not necessarily represent the views of the Editor or IACAPAP. This publication seeks to describe the best treatments and practices based on the scientific evidence available at the time of writing as evaluated by the authors and may change as a result of new research. Readers need to apply this knowledge to patients in accordance with the guidelines and laws of their country of practice. Some medications may not be available in some countries and readers should consult the specific drug information since not all dosages and unwanted effects are mentioned. Organizations, publications and websites are cited or linked to illustrate issues or as a source of further information. This does not mean that authors, the Editor or IACAPAP endorse their content or recommendations, which should be critically assessed by the reader. Websites may also change or cease to exist. IACAPAP This is an open-access publication under the Creative Commons Attribution Non-commercial License. Use, distribution and reproduction in any medium are allowed without prior permission provided the original work is properly cited and the use is non-commercial. Send comments about this book or chapter to jmreyabigpond.net.au. Suggested citation: von Gontard, A. Encopresis. Editor: Paz Toren; Translation: Omer Lieberman, Joseph Ben-Sheetrit. In: Rey JM (ed), IACAPAP e-textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2016.

2 אנקופרזיס )בריחת צואה, דליפת צואה, הצטאות( היא הפרעה המשפיעה על ילדים ברחבי העולם. היא כרוכה בסטיגמה קשה אפילו יותר מזו של אנורזיס )Enuresis( או בריחת שתן Incontinence( )Urinary וגורמת מצוקה רבה הן לילדים והן להורים. בנוסף, שיעור ההפרעות הרגשיות הנלווה להפרעה זו גבוה יותר, והן משפיעות על 30-50% מכלל הילדים הסובלים מאנקופרזיס 2011( al.,.)von Gontard et ואנקופרזיס ניתן להבחין בשתי צורות עיקריות של אנקופרזיס: אנקופרזיס ל עצירות. חשוב להבדיל באופן ספציפי בין שני שהם נבדלים בפתופיזיולוגיה, מאפיינים קליניים, ובמיוחד בטיפול )הסוג עם עצירות, תתי-הסוגים האלו משום מגיב האחרון למשלשלים, בעוד שבסוג הראשון הם חיוניים לטיפול(. המטרה של פרק זה היא לסקור את הנושא ולהציע גישות פרקטיות להערכה וטיפול בשני תתי-הסוגים של אנקופרזיס. על פי ה- ICD-10 הגדרות וסווג )ארגון הבריאות העולמי, 2008( ו- DSM-IV-TR,WHO )איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי,,APA 2000(, אנקופרזיס מוגדרת כמעבר -רצוני או רצוני של צואה במקומות מתאימים בילד שגילו ארבעה שנים או יותר, חר שנשללו סיבות אורגניות. למרות נקודות דמיון רבות בין שתי מערכות האבחון, הן שונות בנוגע לנקודות חיוניות, במיוחד בנוגע לתתי-סוגים של אנקופרזיס. ב- ICD-10, יש צורך באפיזודה אחת בחודש במשך 3 חודשים לפחות. ה- ICD-10 מגדיר תתי-סוגים ו מבחין בין אנקופרזיס עם או בלי עצירות. המשך הדרוש בחנה זהה ב- DSM-IV-TR )2000( אך הוא מבחין בין אנקופרזיס עם עצירות נקופרזיס בלי עצירות. טבלה 5.1.C. קריטריוני האבחנה ע"פ סווג Rome-III לעצירות פונקציונלית ואי-נקיטת צואה -אגרנית 2006( al.,.)rasquin et עצירות פונקציונלית* על שניים או יותר מהבאים להתקיים בילד עם גיל התפתחותי של ארבע שנים לפחות ש מתקיימים בו הקריטריונים לתסמונת המעי הרגיז Syndrome( :)Irritable Bowel שתי יציאות באסלה או פחות בשבוע אפיזודה אחת לפחות של בריחת צואה בשבוע היסטוריה של תנוחות התאפקות posturing( )retentive או התאפקות רצונית מופרזת היסטוריה של יציאות קשות וכואבות נוכחות של מאסות פקליות גדולות ברקטום היסטוריה של יציאות בעלות קוטר גדול שיכולות לחסום את האסלה. * הקריטריונים צריכים להתקיים לפחות פעם בשבוע במשך חודשיים לפחות.

3 אי-נקיטת צואה -אגרנית* על כל הבאים להתקיים בילד עם גיל התפתחותי של לפחות ארבע שנים: מתן צואה במקומות שאינם תואמים להקשר החברתי לפחות פעם בחודש היעדר תהליכים דלקתיים, אנטומיים, מטבוליים או נאופלסטיים העשויים להסביר את הסימפטומים של המטופל fecal אין עדות ל- impaction * על הקריטריונים להתקיים במשך חודשיים לפחות. בהתבסס על מחקרים עדכניים ועבודות תיקוף, הטקסונומיה המדויקת ביותר הוצעה ע"י מומחי גסטרואנטרולוגיה בילדים בסווג רומא- III )Rome-III classification( להפרעות פונקציונליות של דרכי העיכול )טבלה 5.1.C(.)Rasquin et al., )2006 ההבדל הראשון הוא שהמונח הניטרלי אי-נקיטת צואה incontinence( )fecal נבחר במקום אנקופרזיס. המשמעות היא שניתן להשתמש במונח אי-נקיטת צואה כשם נרדף נקופרזיס, כפי שנעשה בפרק זה. השינוי השני הוא שעצירות נבחרה מההפרעה העיקרית שיכולה אך חייבת להיות קשורה לבריחת צואה.)soiling( עצירות א שכיחה יותר מבריחת צואה: ילדים רבים הסובלים מעצירות סובלים מבריחת צואה. ניתן לראות את התסמינים העיקריים של עצירות פונקציונלית בטבלה 5.1.C. ההגדה של עצירות יכולה להסתמך על תדירות נמוכה של יציאות באסלה בלבד יש ילדים שיש להם יציאות כל יום אך עדיין סובלים משאריות של מאסה פקלית ברקטום ובמעי הגס. ל, סימנים ותסמינים קליניים נוספים דרושים לצורך האבחנה של עצירות, ואלו מפורטים בקריטריוני רומא- III. מחברי הקריטריונים בחרו במשך קצר יותר חודשיים על מנת לעודד אבחנה וטיפול מוקדם ולמנוע הפיכה של ההפרעה לכרונית. יש צורך בקיום של שתי סימפטומים לפחות מהבאים: תדירות יציאות נמוכה; בריחת צואה; תמרוני התאפקות; יציאות קשות וכואבות; ומאסות פקליות גדולות. המונח הניטרלי אי-נקיטת צואה -אגרנית incontinence( )non-retentive fecal הוצע עבור אנקופרזיס ל עצירות. האטיולוגיה של תת-הסוג הזה אינה ידועה ומעט מחקר בוצע על הפרעה זו בהשוואה לעצירות )2007 al.,.)bongres et פרט למשך קצר יותר של חודשיים, הקריטריונים דומים לו של ה- DSM-IV. אפידמיולוגיה אנקופרזיס היא הפרעה שכיחה המשפיעה על 1% עד 3% מהילדים מעל גיל ארבע שנים )הגיל המוגדר להפרעה(. ניתן להגיד שלושה מסלולים מבחינת המהלך הטבעי של ההפרעה :)Heron et al., 2008( ילדים עם אנקופרזיס כרונית במשך שנים רבות, ילדים עם החרפות חוזרות,

4 וקבוצה של ילדים עם נטייה להחלמה ספונטנית. במחקר הולנדי 4.1% מהילדים בגיי 5-6 שנים ו- 1.6% מהילדים בגיי שנים סבלו מאנקרופרזיס )2005 al.,.)van der Wal et השכיחות תלויה בהגדרה שמשתמשים בה, כך לדוגמא, 5.4% מהילדים בגיל 7 סובלים מבריחת צואה, אך רק 1.4% סובלים מכך לפחות פעם בשבוע )2006 al.,.)joinson et אנקופרזיס יכולה להימשך אל תוך גיל ההתבגרות ואפילו במהלך הבגרות המוקדמת. באנקופרזיס ל עצירות )כלומר, אי-נקיטת צואה -אגרנית(, 49% מהילדים סבלו מבריחת צואה בגיל 12 ו- 15% בגיל 18 במחקר מעקב ארוך-טווח )2007 al.,.)bongers et הפרוגנוזה של אנקופרזיס עם עצירות היא פחות טובה: רק 80% הגיעו לתוצאה טובה בגיל 16, ו % בגיל 16 עד ( 27 Bongers.)Bellman, )1966 בנים סובלים מההפרעה בשכיחות הגבוה פי 3-4 מבנות.)et al., 2010 אנקופרזיס מתרחשת כמעט תמיד במהלך היום )1966.)Bellman, אנקופרזיס במהלך הלילה קשורה לעתים קרובות יותר לסיבות אורגניות ודורשת הערכה גופנית מדוקדקת יותר. לרוב הילדים מגיל 4 שנים ואילך יש יציאה אחת ליום עם וריאביליות בין-אישית גבוהה )1993 al.,.)bloom et עצירות כרונית היא הפרעה שכיחה יותר מאנקופרזיס. לפי מטה-אנליזה גדולה, השכיחות החציונית היא 9% ברחבי העולם, כאשר נעשה שימוש בהגדרות שונות לתופעה )2006 al.,.)van der Berg et המטה-אנליזה הזו כללה מחקרים בין היתר ממדינות כגון איטליה, ארה"ב, הונג קונג, יפן, פינלנד, טורקיה, ברזיל וערב הסעודית. סימפטומים וסימנים קליניים מאחר וההבחנה בין שתי תתי-הסוגים עצירות ואי-נקיטת צואה -אגרנית קובע את הטיפול, חשוב להכיר את הסימפטומים וסימנים הבסיסיים של כל אחד מהם. בהתבסס על מחקרים של (2004,1994) al. Benninga et ושל אחרים, ההבדלים העיקריים בין תתי- הסוגים מופיעים בטבלה 5.2.C. לילדים הסובלים מאנקופרזיס עם עצירות )או עצירות פונקציונלית( יש פחות יציאות, והן גדולות ובעלות מרקם חריג )רך מידי או קשה מידי(. הם חווים לעתים קרובות כאבים בזמן היציאה. כאבי בטן ותיאבון ירוד הם אופייניים. זמן המעבר במעי הגס ( transit colon )time מוגבר, וניתן לחוש מאסות בטניות ורקטליות. באולטרסאונד ניתן לראות הגדלה של קוטר הרקטום )מעל 25 מ"מ(. לעתים קרובות קיימים בנוסף בריחת שתן במהלך היום ואפילו אנורזיס. הפרעות רגשיות והתנהגותיות קיימות ב % מילדים אלו. הטיפול במשלשלים יעיל. בילדים עם אנקופרזיס ל עצירות )אי-נקיטת צואה -אגרנית( אין הרבה מהתסמינים הללו. יש להם יציאות מידי יום בגודל ובמרקם נורמליים. כאב שכיח,

5 והתיאבון טוב. זמן המעבר במעי הגס נורמלי ו ניתן לחוש במאסות. אנורזיס ובריחת שתן פחות שכיחות, בעוד שהתחלואה-הנלווית הנפשית שכיחה באותה מידה )30-50%(. לבסוף, משלשלים אינם יעילים, ואף עלולים להחמיר את בריחת הצואה. טבלה 5.2.C. הבדלים בין אנקופרזיס עם עצירות י-נקיטת צואה -אגרנית יציאות יציאות גדולות יציאות רגילות )מרקם( כאבים בזמן יציאות כאבי בטן תיאבון זמן המעבר במעי הגס מאסה בטנית ניתנת למישוש מאסה רקטלית ניתנת למישוש קוטר הרקטום בריחת שתן במהלך היום אנורזיס לילית תחלואה-נלווית עם הפרעות רגשיות והתנהגותיות משלשלים אנקופרזיס עם עצירות לעתים רחוקות בחצי מהמקרים בחצי מהמקרים לעתים קרובות מופחת ארוך לעתים קרובות לעתים קרובות מוגבר בעשירית מהמקרים בשליש מהמקרים 30-50% מועילים אי-נקיטת צואה -אגרנית מידי יום כמעט כולן לעתים רחוקות לעתים רחוקות טוב תקין, אף פעם נורמלי לעתים רחוקות בעשירית מהמקרים 30-50% מועילים, עלולים להזיק אטיולוגיה השליטה על מתן צואה מושגת חר השליטה על מתן שתן ביום ובלילה ( al., Largo et ;1978( גמילה מוקדמת מחיתולים עלולה להוביל לבריחת צואה מוקדמת בינקות אך אין לה השפעה על אנקופרזיס בגיל 4 שנים. לעתים מופיעים לפני האנקופרזיס עיכוב התפתחותי ומזג )טמפרמנט( קשה אצל הילד, כמו גם דיכאון וחרדה אצל האמא ( Joinson.)et al., 2008 עצירות פונקציונלית גורמים גנטיים א משחקים תפקיד בעצירות, אך פחות באנקופרזיס. שיעור המתאם לעצירות בתאומים מונוזיגוטיים הוא 70% ובתאומים דיזיגוטיים הוא 18%. הסיכון לפתח עצירות הוא 26% אם ההפרעה קיימת בהורה אחד, 46% אם היא קיימת בשני ההורים, 40% אם העצירות קיימת אצל האב ו- 19% אם ההפרעה קיימת אצל האם ( & Bakwin.)Davidson, 1971

6 עצירות פונקציונלית מתפתחת לעתים קרובות חר עצירות אקוטית, שמופיעה על 12-22% מהילדים. הטריגרים לכך הם מגוונים וכוללים גורמים פסיכולוגיים כגון אירועי חיים מלחיצים, אובדן ועימותים משפחתיים, כמו גם גורמים גופניים כגון פיסורה אנלית, שינויים בתזונה, אימון אסלה אינטנסיבי ותרופות )1998 al.,.)cox et ל קשר לטריגרים ההתחלתיים, יכול להופיע אחריהם מהלך של אגירת צואה כרונית. עצירות אקוטית גורמת לכאבים ביציאות ולהימנעות מיציאות, כולל כווץ פרדוקסלי של הספינקטר האנלי החיצוני, שהופך להרגל. הימנעות מיציאות מובילה גירה של צואה ברקטום ובמעי הגס. זמני המעבר במעי מוגברים, והפריסטלטיקה והתחושה מופחתים. הימנעות מנוזלים מובילה ליציאות גדולות וקשות ולמגה-קולון. אנקופרזיס מתחרשת בגלל שהמאסות הפקליות מפריעות לתפקוד הרקטום ובגלל שצואה טרייה עוקפת המאסות הפקליות הקשות. אי-נקיטת צואה -אגרנית. בניגוד למודל הברור של עצירות כרונית, האטיולוגיה של אי-נקיטת צואה -אגרנית אינו ידוע )2007 al.,.)bongers et ההפרעה יכולה להיגרם מגורמי פסיכולוגיים בלבד, משום ששיעור התחלואה-הנלווית של שני תת-הסוגים של אנקופרזיס הוא דומה: 30-50% מהמקרים 2011( al.,.)benninga et al., 1994; 2004; von Gontard et תחלואה-נלווית בסך הכל, ל % מהילדים עם אנקופרזיס יש הפרעה רגשית או התנהגותית. כלומר, לילדים עם אנקופרזיס יש פי 3-4 יותר הפרעות נלוות בהשוואה לילדים ל בריחת צואה. ½7, לילדים עם אנקופרזיס היו שיעורים מוגברים במחקר קהילה גדול בילדים בגיל משמעותית של חרדת פרידה )4.3%(, פוביה ספציפית )4.3%(, חרדה מוכללת )3.4%(,.)Joinson et al., 2006( )ODD, 11.9%( והפרעה מרדנית-מתנגדת )9.2%( ADHD במילים אחרות, בילדים הסובלים מבריחת צואה קיימת תבנית הטרוגנית של תחלואה-נלווית מוחצנת ומופנמת. מבחינת תת-סוג של ההפרעה, לילדים עם אנקופרזיס עם עצירות יש ציונים התנהגותיים בתחום הקליני באופן דומה לילדים עם אנקופרזיס בלי עצירות )2004 ;1994 al.,.)benninga et במילים אחרות, ניתן להבחין ביניהם על פי התחלואה-הנלווית ההתנהגותית. טבלה.5.3.C. הערכה סטנדרטית ומורחבת של אנקופרזיס הערכה סטנדרטית )מספיקה ברוב המקרים( אנמנזה שאלונים וסקלות הערכה בדיקה גופנית אולטרסאונד )זמינה רק בחלק מהמרכזים(

7 הערכת סקר להפרעות התנהגותיות או הערכה פסיכיאטרית מה של הילד הערכה מורחבת )רק קיימת התוויה לכך( תרבית צואה לחיידקים הדמיה: צילום בטן רגיל - צילום רנטגן עם חומר ניגוד למעי הגס - MRI של המעי הגס - )Manometry( מנומטריה אנדוסקופיה וביופסיה אבחנה ההערכה של ילדים עם אנקופרזיס צריכה להיות בלתי-פולשנית ככל הניתן, ועליה לכלול תמיד את ההורים או מטפלים אחרים. עבור רוב הילדים, הערכה בסיסית שיכולה להתבצע במוקדי הערכה ראשונית רבים היא מספיקה )טבלה 5.3.C(. האנמנזה היא החלק החשוב ביותר של ההערכה. אם מבצעים אותה בצורה נכונה ואמפתית, המידע הרלוונטי ביותר יתקבל באמצעות האנמנזה. שווה להקדיש מספיק זמן לביצוע הערכה הראשונית. שאלות שימושיות נמנזה מפורטת מופיעות בנספח 5.1.C. שאלונים יכולים להיות שימושים ולחסוך בזמן על מנת סוף מידע ולבדוק את המידע שהתקבל במהלך האנמנזה הוא שלם. שאלון קצר מופיע בנספחה.5.2.C. תרשים הצואה של בריסטול Chart( )Bristol Stool הוא שימושי. מופיעים בו שבע צורות של צואה החל מ-"גושים קשים ונפרדים, כמו אגוזים )קשים ליציאה(" )סוג 1( ועד ל-"יציאה מימית, ל חתיכות מוצקות, נוזלית לחלוטין" )סוג 7(. הסקלה מאפשרת להורים ולילדים לזהות את סוג היציאה השכיח אצל הילד בקלות ול תיאורים ארוכים. ניתן לעקוב באמצעות הסקלה עם אחר מהלך הטיפול. יש לערוך בדיקה גופנית לכל ילד. מומלץ לערוך הן בדיקה פדיאטרית כללית והן בדיקה נוירולוגית. יש לבחון את האזורים סביב פי-הטבעת ואיברי המין. יש לציין ממצאים בעמוד השדרה, הבדלים ברפלקסים ובסימטריה של העכוזים. יש לבצע בדיקה רקטלית לפחות פעם אחת. אם בדיקת אולטרסאונד זמינה, היא יכולה להחליף את הבדיקה הרקטלית אם אין חשד לגורם אורגני י-שליטה על הסוגרים. במידה והבדיקה זמינה, אולטרסאונד של הבטן, הכליות, שלפוחית השתן והאזור שמאחורי כיס השתן הינה מועילה. הממצא החשוב ביותר הוא קוטר רקטום מוגדל מעל מ"מ בילדים עם עצירות )2008 al.,.)joensson et במקרים אלו, ניתן להימנע

8 מבדיקה רקטלית. אם ניתן לבצע אולטרסאונד, יש לבצע בדיקה רקטלית סטנדרטית בה ניתן למשש מאסות רקטליות. ור שיעור התחלואה-הנלווית הגבוה, במסגרות לפסיכיאטריה של ילדים מומלץ לבצע הערכה פסיכיאטרית של הילד. במצבים אחרים, מומלץ להעביר שאלוני סקר מתוקפים )כגון.)Achenbach, 1991 ;Child Behavior Checklist אם הציונים הם בטווח הקליני, יש להעמיק את ההערכה או להפנות לפסיכיאטר של ילדים ונוער 2011( al.,.)von Gontard et כל שאר הבדיקות אינם מומלצות באופן רוטיני, ויש לבצען רק אם יש חשד טיולוגיה אורגנית י-נקיטת צואה. חשוב להימנע מבדיקות פולשניות מיותרות. פרטים נוספים אודות ההערכה נקופרזיס ניתן למצוא ב- Neveus.)2006( Gontard and אבחנה מבדלת גורמים אורגניים קיימים ב- 5% מהילדים עם עצירות כרונית, וחובה לשלול אותם. אלו כוללים פיסורה אנלית, אבצס, תגי עור tags(,)skin דרמטיטיס, היצרות של התעלה האנלית stenosis( )anal ומלפורמציות אנו-רקטליות אחרות. גורמים מטבוליים ואנדוקריניים כוללים ציסטיק פיברוזיס, מחלת צליאק, אי-סבילות \ סיבות נוירולוגיות כוללות שיתוק מוחין, ספינה ביפידה אלרגיה לחלב פרה, סכרת והיפותירוידיזם. )spina bifida( ומיילומנינגוצלה von ( כמו, עצירות יכולה להיגרם על ידי תרופות \ חומרים שונים.)myelomeningocele(.)Gontard and Neveus, 2006 האבחנה המבדלת החשובה ביותר היא מחלת הירשפרונג ( )disease המופיעה ב- 1 מ Hirschsprung's תינוקות, והינה מחלה נוירומוסקולרית אינטרינזית של דרכי העיכול המאופיינת בהיעדר גנגליונים.)agangliosis( הסימפטומים של המחלה מתחילים בתקופת הנאונטלית וכוללים הקאות, התרחבות בטנית וסירוב כול. לילדים קטנים יכולות להיות יציאות בעלות קוטר קטן, בעוד שבריחת צואה היא סימפטומים נדיר. רוב המקרים )80%( מאובחנים עד גיל 1999( 4 al.,.)felt et גורמים אורגניים י-נקיטת צואה -אגרנית הם נדירים יותר, ומופיעים ב- 1% מהילדים. הגורמים חשובים ביותר הם שלשול זיהומי, מצבים נוירולוגיים כגון spina bifida occulta ותסמינים פוסט-ניתוחיים שאריתיים. טיפול חר ההערכה, יש לתת מידע לילדים ולהוריהם על תת-הסוג של האנקופרזיס )הדרכה פסיכו-חינוכית, פסיכואדוקציה(. כמו בטיפול באנורזיס, גורמים בלתי-ספציפיים כמו הגברת המוטיבציה ויצירת קשר טיפולי טוב הם מועילים. יש פשר לבטא במילים רגשות אשמה, ייחוסים דיספונקציונליים של ההורים )"הילד שלי עושה את זה בכוונה"( ותסכול. יש לדון עם ההורים על התערבויות הוריות בלתי-מועילות, כגון עונשים ומתן תרופות ל התוויה. אם

9 התזונה של הילד מוגבלת למזונות דלים בסיבים, שינויים בדיאטה של הילד עשויים להיות מועילים. כמו, יש להגביר את צריכה הנוזלים מאחר וילדים רבים שותים מספיק במהלך היום. אימון אסלה Training( )Toilet אין צורך בתקופה ראשונית של תצפית ורישום. במקום זאת, יש להתחיל באימון אסלה ישר על ההתחלה. ההתוויה ימון קיימת בשני תתי-הסוגים של אנקופרזיס. מבקשים מהילד לשבת על האסלה 3 פעמים ביום, חר הארוחות. זמנים אלו הם המועילים ביותר משום שאז הרפלקסים של postprandial defecation הם הכי פעילים. יש לבקש מהילד לשבת על האסלה במשך 5 עד 10 דקות בצורה נינוחה; לצורך כך, חשוב שהרגליים שלו יגעו ברצפה. במידה וזה אינו אפשרי, יש להשתמש בשרפרף קטן לרגליים. זמני האסלה צריכים להיחוות בצורה חיובית: יש פשר לילדים לקרוא קומיקס, ספרים, לשחר במחשב או טלפונים סלולריים, לצייר, וכו'. מצופה מהם לתת שתן או להעביר יציאה בכל פעם. זמני האסלה מתועדים בטבלה שמתוארת בנספח 5.3.C. אם יש צורך בכך, ניתן להגביר את שיתוף הפעולה של הילדים באמצעות שיטת אסימונים פשוטה או פרסים קטנים. יש להימנע לחלוטין מכל ביקורת או הענשה. משלשלים באי-נקיטת צואה -אגרנית, אימון האסלה הנ"ל הוא הרכיב העיקרי של הטיפול. אין התוויה לטיפול במשלשלים. בילדים עם עצירות, יש לשלב את אימון האסלה עם טיפול במשלשלים: קודם כל דיסאימפקציה,)disimpaction( אחר כך טיפול תחזוקתי. דיסאימפקציה הכרחית על מנת לפנות מאסות פקליות בתחילת הטיפול. ניתן לבצע את הטיפול באורח פומי או רקטלי. בדיסאימפקציה רקטלית משתמשים בחוקנים. החוקנים המומלצים והשימושיים ביותר מכילים זרחנים כגון sodium hydrogen phosphate ו-.sodium monohydrogen phosphate המינון המומלץ הוא 30 מ"ל\ 10 ק"ג, או ½ חוקן לילדים בגיל טרום-בי"ס ו-¾ עד חוקן שלם לילדים בגיל בית ספר. לעתים קרובות יש לחזור על הטיפול בחוקן מספר פעמים. הטיפול החלופי הוא דיסאימפקציה באורח פומי עם פוליאתילנגליקול macrogol(.)peg; מקובל לתת מינונים גבוהים עד ל- 1.5 גר'\ק"ג ליום. יש לשתות כמות נוזלים מספקת על מנת שהמשלשל האוסמוטי הזה יהיה יעיל. חר שדרכי העיכול רוקנו והועברו מאסות פקליות גדולות, יש לתת מינון תחזוקתי קטן יותר. באמצעות הפרוצדורות הנ"ל אחוז ההצלחה עומדים על 80% מהילדים בדיסאימפקציה רקטלית ו- 68% בדיסאימפקציה אורלית, כאשר שתיהן מובילות לנורמליזציה של זמני המעבר במגי הגס.)Bekkali et al., 2009(

10 טיפול תחזוקתי חר דיסאימפקציה מוצלחת, יש צורך בטיפול תחזוקתי ארוך-טווח במשך לפחות שישה חודשים עד שנתיים על מנת למנוע אגירה-מחדש של מאסות פקליות ( al., Felt et 1999(. בנוסף ימון אסלה 3 פעמים ביום חר הארוחות, יש לתת טיפול במשלשלים. הטיפול המשלשל הסטנדרטי והיעיל ביותר הוא פוליאתילנגליקול macrogol(.)peg; זהו פולימר לינארי ארוך שסופח מים 2009( al.,.)candy & Belsey, 2009; Pijpers et תופעות לוואי כגון כאבי בטן הינם נדירות. המינון ההתחלתי הוא 0.4 גר'\ק"ג ליום, מוחלק לשתי מנות. אם היציאות קשות מידי, יש להגביר את המינון; אם היציאות רכבות מידי, יש להקטין את המינון. הטווח התרפויטי נע בין 0.2 גר'\ק"ג ל- 1.4 גר'\ק"ג ליום ( al., Nurko et 2008(. לקטולוז,)lactulose( שהוא דו-סוכר, הוא פחות יעיל וגורם ליותר תופעות לוואי. המינון של לקטולוז נוזלי נע בין 1 מ"ל\ק"ג ל- 3 מ"ל\ק"ג ליום, מחולק לשלוש מנות. אם קיימת תחלואה-נלווית של הפרעות רגשיות או התנהגותיות, יש לטפל בהן בנפרד. הפרעות קומורבידיות שאינם מטופלות מובילות לירידה בהיצמדות ובהיענות לטיפול ותוצאות הטיפול באנקופרזיס יהיו מיטביות. מהלך ההפרעה ופרוגנוזה המהלך ארוך-הטווח של אנקופרזיס שאינה מטופלת אינו טוב בשני תתי-הסוגים של ההפרעה. אנקופרזיס עם עצירות ואי-נקיטת צואה -אגרנית יכולות להימשך אל תוך גיל ההתבגרות ואפילו הבגרות המוקדמת )ראה אפידמיולוגיה(. ל יש לטפל באנקופרזיס באופן פעיל ולראות את המטופלים במרווחים סדירים. במקרים של עצירות, יש לתת טיפול במשלשלים במשך זמן ארוך מספיק, במשך שנתיים או יותר בחלק מהמקרים. ביבליוגרפיה Achenbach TM (1991). Manual for the child behavior checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington: University of Vermont. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. Bakwin H, Davidson MD (1971). Constipation in twins. American Journal of Disease in Children, 121: Bekkali N, van den Berg M, Dijkgraaf MGW et al (2009). Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG. Pediatrics, 124:e1108- e1115. Bellman M (1966). Studies on encopresis. Acta Paediatrica Scandinavica, 170 (sup): Heron J, Joinson C, von Gontard A (2008). Trajectories of daytime wetting and soiling in a United Kingdom 4-to-9-year-old population birth cohort study. Journal of Urology,179: Joensson IM, Siggard C, Rittig S et al (2008). Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. Journal of Urology,179: Joinson C, Heron J, Butler U et al (2006). Psychological differences between children with and without soiling problems. Pediatrics,117: Joinson C, Heron J, von Gontard A et al (2008). Early childhood risk factors associated with daytime wetting and soiling in school-age children. Journal of Pediatric Psychology, 33: Largo R, Gianciaruso M, Prader A (1978). [Die Entwicklung

11 Bennigna MA, Buller HA, Heymans HS et al (1994). Is encopresis always the result of constipation? Archives of Disease in Childhood, 71: Bennigna MA, Voskuijl WP, Akkerhuis GW et al (2004). Colonic transit times and behaviour profiles in children with defecation disorders. Archives of Disease in Childhood, 89: Bloom DA, Seeley WW, Ritchey ML et al (1993). Toilet habits and continence in children: an opportunity sampling in search of normal parameters. Journal of Urology,149: Bongers MEJ, Tabbers MM, Benninga M (2007). Functional nonretentive fecal incontinence in children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 44:5-13. Bongers MEJ, van Wijk MP, Reitsma JB et al (2010). Longterm prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics,126:e156-e162. Candy D, Belsey J (2009). Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functioanl constipation and faecal impaction: a systematic review. Archives of Disease in Childhood, 94: Cox DJ, Sutphen JL, Borrowitz SM et al (1998). Contribution of behavior therapy and biofeedback to laxative therapy in the treatment of pediatric encopresis. Annals of Behavioral Medicine, 20: Felt B, Wise CG, Olsen A et al (1999). Guideline for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling. Archives of Pediatric and. Adolescent Medicine, 153: von Gontard A (2010). [Enkopresis: Erscheinungsformen Diagnostik Therapie, 2nd ed)]. Stuttgart: Kohlhammer. der Darm- und Blasenkontrolle von der Geburt bis zum 18. Lebensjahr]. Schweizer Medizinische Wochenschrift, 108: Largo RH, Molinari L, von Siebenthal K et al (1996). Does a profound change in toilet training affect development of bowel and bladder control? Developmental Medicine and Child Neurology, 38: Nurko S, Youssef NN, Sabri M et al (2008). PEG3350 in the treatment of childhood constipation: a multicenter, double-blinded, placebo-controlled trial. Journal of Pediatrics, 153: Pijpers MAM, Tabbers MM, Benninga MA et al (2009). Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Archives of Disease in Childhood, 94: Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D et al (2006). Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology, 130: van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C (2006). Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. American Journal of Gastroenterology, 101: van der Wal MF, Benninga MA, Hirasing RA (2005). The prevalence of encopresis in a multicultural population. Journal of Pediatric World Health Organisation (2008). Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders: The ICD- 10 Classification of Mental and Behavioural Disorders in Children and Adolescents. Cambridge: Cambridge University Press von Gontard A, Neveus T (2006). Management of disorders of bladder and bowel control in childhood. London: MacKeith Press. von Gontard A, Baeyens D, Van Hoecke E et al (2011). Psychological and psychiatric issues in urinary and fecal incontinence. Journal of Urology, 185:

12 נספח 5.1.C לקיחת אנמנזה קלינית באנקופרזיס ועצירות: דוגמאות לשאלות* שחייה, פעילויות אחרות(? - האם הוא משתתף בפעילויות ספורט? אם, באיזה סוגים של ספורט? הרגלי אכילה ושתייה - כמה הילד שלך שותה ביום? - האם הוא מעדיף כול מזונות דלים בסיבים? אם, איזה מזונות? - האם הילד שלך מעדיף כול סוגי מזונות אחרים? אם, אילו מזונות? טיפולים קודמים - האם הילד טופל במשלשלים? אם, איזה משלשלים? ולכמה זמן? - האם הוא נבדק בקשר לבריחת הצואה? אם, הי ומתי? - האם הוא טופל לבריחת הצואה? אם, הי ומתן? - מה עשית באופן אישי כדי לטפל בבריחת הצואה? היסטוריה משפחתית - האם מישהו אחר במשפחה סבל מבריחת צואה? - האם יש אחרים במשפחה שסבלו מעצירות? או מבריחת שתן ביום או בלילה? - האם בני משפחה אחרים סבלו או סובלים ממחלות כליה או ממחלות של הקיבה או מעיים? von Gontard & Neveus, * 2006; von Gontard,.2010 ** אתה או את, ילד או ילדה, בהתאם למין הילד. יציאות, כניסה לגן, כניסה לבי"ס, לידת אח, פרידה של ההורים, אירועי חיים אחרים(? התנהגות הקשורה סלה - האם הילד לובש חיתולים? - אם, מתי )במהלך היום, בלילה בלבד, גם בלילה וגם ביום(? - בכמה ימים בשבוע יש לו יציאות באסלה? - בכמה פעמים ביום יש לו יציאה? - מה גודל היציאות באסלה? - האם זה מגיע למצב שאתה חייב לשלוח אותו אסלה? אם, האם זה מועיל? - האם הוא יושב מספיק זמן על האסלה? אם, במשך כמה זמן? - האם הוא משחק או קורא בזמן הישיבה על האסלה? סימפטומים נלווים - האם הילד שלך הולך סלה באופן סדיר, בזמנים מסוימים של היום? אם, מתי? - אם יש לו קושי ביציאות? - האם הוא צריך להתאמץ? - האם היציאות כואבות? - מה מרקם היציאות באסלה )קשה, רך, מימי, מרקמים שונים הראה את ה- Chart?)Bristol Stool - האם הוא מתלונן על כאבי בטן עליונה או תחתונה? אם, באיזו תדירות? - כמה חזק הכאב? - מתי הוא סובל מכאבי בטן, לפני או אחרי הארוחה? - האם הכאב מוקל חר הליכה לשירותים? - האם הוא מעביר אוויר? תפיסות ותגובות חר בריחת צואה - האם הילד שם לב כשבורחת לו צואה? - אתה שם לב כשבורחת לו צואה? - איך אתם שם לב לזה? - האם הוא אומר לך כשבורחת לו צואה? - אם, האם הוא מנסה להסתיר את זה? האם הוא מחביא את התחתונים שלו? - איך הוא מגיב כשבורחת לו צואה )אדיש, ל תגובה, עצוב, חרד, מאוכזב, מבויש, נואש, כועס, תגובות אחרות(? - מי מסיר את הצואה מהבגדים )או מהמיטה(? - האם הוא כעוס או מוטרד )upset( מבריחת הצואה? אם, עד כמה? - אם, כיצד המצוקה הזו מתבטאת? - האם יש לו מוטיבציה לטיפול? תגובות של ההורים ואחרים בסביבת הילדים - איך אתה מגיב כשלילד שלך בורחת צואה? - אם אתה חש מצוקה מבריחת הצואה שלו? אם, עד כמה? - האם הענשת אותו בגלל בריחת הצואה שלו? - האם אתה חושב שהוא עושה את זה בכוונה? - מי יודע שהוא סובל מבריחת צואה? - האם הוא נדחה ע"י ילדים אחרים בגלל בריחת הצואה? אם, כיצד? - באיזו תדירות זה קורה? - האם הוא יכל להשתתף בפעילויות בגלל בריחת הצואה? אם, אילו פעילויות )טיולי בי"ס, התייצגות )presentation( - אתה** יודע למה אתה כאן? - זה בגלל שבורח לך קקי במכנסיים? - אתה רוצה לדבר על זה? תדירות האנקופרזיס - האם בורח לילד** שלך צואה במהלך היום? באיזה תדירות זה קורה במהלך היום )ימים בשבוע; ימים בחודש(? - באיזה זמן של היום זה קורה בדרך כלל )בוקר, צהריים, אחה"צ, ערב(? - באיזו תדירות יש בריחת צואה במהלך הלילה? סימפטומים - כשיש לילד שלך בריחת צואה, באיזה גודל הצואה )כתמים בלבד; כתמים וגושי צואה; רק גושי צואה(? - מה המרקם של היציאות שלו )קשה, רך, מימי הראה להורה את ה- Bristol?)Stool Chard - באיזה מצבים בורחת לו צואה? - האם זה קורה במצבים מלחיצים? - האם הוא יכול להתאפק מלתת צואה כשאסלה זמינה, לדוגמא, במהלך נסיעה? אם, לכמה זמן הוא יכול להתאפק? החמרות חוזרות - האם היה פרק זמן בחיים של הילד שלך שהוא סבל מבריחת צואה? אם, מה הייתה התקופה הארוכה ביותר? - באיזה גיל זה קרה? - האם הייתה סיבה להחמרה ), עצירות, שלשול, כאב בזמן

13 נספח 5.2.C שאלון אנקופרזיס גרסת סקר* שאלות תשובות תדירות האנקופרזיס האם יש לילד שלך בריחת צואה במהלך היום? באיזו תדירות בורחת לילד שלך צואה במהלך היום? ימים בשבוע ימים בחודש פעמים ביום כמה פעמים ביום בורחת לילד שלך צואה? האם יש לילד שלך בריחת צואה במהלך הלילה? באיזו תדירות יש לילד שלך בריחת צואה במהלך הלילה? תסמיני אנקופרזיס אם לילד שלך בורחת צואה, מה גודל הצואה? מה מרקם היציאות של הילד? החמרות חוזרות האם היה פרק זמן בחיים של הילד שלך שהוא סבל מבריחת צואה? אם, באיזה גיל זה קרה? מגיל... התנהגות הקשורה סלה עד גיל... בכמה ימים בשבוע יש לילד יציאות באסלה? לילות בשבוע לילות בחודש כתמים בלבד כתמים וגושי צואה רק גושי צואה קשה רך מימי שנים; חודשים שנים; חודשים ימים בשבוע פעמים ביום כמה פעמים ביום יש לילד יציאות? מה גודל גושי הצואה באסלה? מה המרקם של היציאות של הילד שלך באסלה? קטן בינוני גדול קשה רך מימי עם דם

14 האם יש לילד כאבים בזמן יציאות? האם הילד שלך סובל מכאבי בטן עליונה או תחתונה? תפיסות ותגובות חר בריחת צואה האם הילד שלך סובל מבחינה רגשית בגלל בריחת הצואה? האם יש לילד שלך מוטיבציה לטיפול? האם הענשת את הילד בגלל בריחת הצואה שלו? בריחת שתן פעמים ביום באיזו תדירות הילד שלך הולך להשתין באסלה? האם בורח לילד שלך שתן במהלך היום? ימים בשבוע אם, באיזו תדירות? האם הילד שלך סובל מהרטבת לילה? ימים בשבוע אם, באיזו תדירות? ליטרים ליום כמה נוזלים הילד שלך שותה ביום? von Gontard and Neveus, 2006; von Gontard, 2010 *

15 נספח 5.3.C תיעוד אימון אסלה )טבלת אנקופרזיס(* תאריך בוקר נשלח סלה ) ( הלך לבד )!( תחתונים: אסלה: צהריים נשלח סלה ) ( הלך לבד )!( תחתונים: אסלה: ערב נשלח סלה ) ( הלך לבד )!( תחתונים: אסלה: יבש )יב'( רטוב )רט'( צואה, קטנה )ק'( צואה, גדולה )ג'( שתן )ש'( צואה )צ'( יבש )יב'( רטוב )רט'( צואה, קטנה )ק'( צואה, גדולה )ג'( שתן )ש'( צואה )צ'( יבש )יב'( רטוב )רט'( צואה, קטנה )ק'( צואה, גדולה )ג'( שתן )ש'( צואה )צ'( ראשון שני שלישי רביעי חמישי שישי שבת von Gontard and Neveus, 2006; von Gontard, 2010 *